Добавить в избранное
Лечение гипертонии Все о сосудах и сердце

Протокол тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Медикаментозное лечение хронических и острых форм ИБС

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день...

Читать далее »

 

Одной из ведущих причин общей смертности в мире является ИБС. За несколько десятилетий информация о механизме заболевания была значительно дополнена. Это изменило подходы к терапии хронических форм ишемии и острого коронарного синдрома. Появились новые препараты, которые делают эффективным лечение и улучшают качество жизни больных.

 

Антитромботические препараты

Эффективно лечение болезни антитромботическими средствами:

  • антитромбоцитарные препараты (Клопидогрель, Аспирин);
  • антикоагулянты (гепарины, пероральные антикоагулянты);
  • тромболитические средства (Стрептокиназа).

Антитромбоцитарные средства

Ведущее свойство антитромбоцитарных средств — замедление или предотвращение склеивания тромбоцитов и образования тромба. Одним из распространенных препаратов при всех видах ИБС является Аспирин. У пациентов с хронической формой ишемии прием Аспирина снижает риск осложнений на 25%. В связи с этим препарат назначают больным после инфаркта миокарда, хирургических вмешательств на сердце (шунтирование, стентирование). Противопоказаниями к назначению являются:

  • непереносимость препарата;
  • кровоточивость;
  • гемофилия;
  • язва желудка;
  • аллергия.

При хронической ишемической болезни пациенты должны принимать Аспирин постоянно (если нет противопоказаний). Если у больного выявляют острую коронарную недостаточность, терапия Аспирином должна начаться незамедлительно.

В случаях, когда Аспирин неэффективен, пациентам назначают антитромбоцитарные средства с иным механизмом действия (Ипатон, Клопидогрель, Дипиридамол, Тиклопидин). Так как действие лекарств отсроченное, их не применяют при остром коронарном синдроме или назначают дополнительные (нагрузочные) дозы. В ходе лечения больным постоянно контролируют свертываемость крови.

Антитромботические препараты

Антикоагулянты

Лечение ИБС антикоагулянтами позволяет предотвратить возникновение тромбов или уменьшить их в размерах. Больным назначают низкомолекулярный или нефракционный гепарин. Для проведения тромболитической терапии кардиологи предпочитают низкомолекулярные препараты. Выраженным свойством подавления образования тромбов обладает новый препарат Арикстра. К низкомолекулярным гепаринам относятся Клексан, Фрагмин, Фраксипарин. Преимуществами этих средств являются:

  • выраженное и продолжительное действие;
  • фиксированные дозировки;
  • минимум побочных эффектов.

Ишемические болезни сердца эффективно лечат длительным применением пероральных антикоагулянтов (Варфарин). Показаниями для назначения таблетированных форм являются:

  • фибрилляция предсердий;
  • пристеночные тромбы левого желудочка;
  • состояния после протезирования сердечных клапанов.

В сочетании с Аспирином антикоагулянты предотвращают инфаркт миокарда, острый тромбоз коронарных артерий и внезапную смерть. Однако Клопидогрель в сочетании с гепарином увеличивает риск возникновения кровотечений. Поэтому в течение всего периода терапии пациентам проводят контроль свертываемости крови.

Тромболитические средства

Применение тромболитических средств (Стрептокиназа, Альтеплаза) в настоящее время является одним из главных методов терапии больных с тяжелой формой ИБС (инфаркт миокарда). Целями проведения тромболитической терапии являются:

  • растворение тромба в коронарной артерии;
  • восстановление кровотока;
  • уменьшение площади некроза при инфаркте.

Тромболитические средства растворяют фибрин, который является структурной основой тромба в полости сердца. В случае ранней терапии (в первые 6 часов от начала инфаркта) увеличивается вероятность благоприятного исхода. Наиболее значительные результаты лекарства оказывают в первый час от начала инфаркта. Пациентам с нестабильной стенокардией в сочетании с трансмуральным инфарктом сердца тромболитическая терапия не применяется. Противопоказаниями для проведения терапии тромболитиками являются:

  • перенесенные инсульты;
  • структурные нарушения мозговых сосудов;
  • опухоли головного мозга;
  • расслоение аорты;
  • кровотечения или склонность к ним.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы представляют собой одну из самых распространенных в кардиологии групп средств для борьбы с ИБС, нарушением ритма сердца, высоким артериальным давлением, сердечной недостаточностью и др. В зависимости от фармакологических особенностей выделяют препараты:

  • неселективные (Таллитон, Карведилол, Соталол);
  • кардиоселективные (Эгилок, Метапролол, Атенолол, Бисопролол).

Независимо от особенностей средств, их резкая отмена может привести к развитию осложнений ишемической болезни (гипертензивный криз, учащение приступов стенокардии, коронарный синдром). Поэтому в случае отмены дозировку снижают постепенно при контроле состояния больного.

Бета-адреноблокаторы эффективны при стабильной стенокардии. Лечение приводит к уменьшению частоты приступов, увеличению порога нагрузок. Благодаря хорошему эффекту лекарства рассматриваются как обязательный компонент терапии бессимптомных форм ИБС и стабильной стенокардии, острой коронарной недостаточности. Бета-адреноблокаторы:

  • уменьшают дисбаланс между потреблением и доставкой кислорода;
  • способствуют ограничению зоны некроза;
  • уменьшают интенсивность болей при остром коронарном синдроме;
  • снижают риск развития инфаркта при нестабильной стенокардии;
  • снижают риск возникновения желудочковой аритмии;
  • уменьшают риск внезапной коронарной смерти.

Применение бета-адреноблокаторов показано пациентам с инфарктом даже при прохождении тромболитической терапии. Благоприятно влияют лекарства на состояние пациента при раннем начале терапии острого коронарного синдрома, так как обладают отчетливым противоишемическим действием. При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы показаны всем постинфарктным больным. Пожилым людям с целью безопасности лечение начинают с малых доз. Дозировку подбирают с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Наиболее часто при хронической ишемии используют Карведилол и Метопролол ретард.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ являются базисными препаратами, которыми проводят лечение хронических форм ИБС и других заболеваний сердца. В эту группу входят следующие препараты:

  • Каптоприл;
  • Зофеноприл;
  • Эналаприл;
  • Лизиноприл;
  • Хартил;
  • Моэксиприл;
  • Фозиноприл.

ингибиторы АПФ

Благодаря ингибиторам АПФ в организме при ишемии происходят благоприятные изменения:

  • улучшается функция внутренней стенки кровеносных сосудов (эндотелия);
  • уменьшается образование свободных радикалов;
  • уменьшается риск тромбоза;
  • снижается потребность миокарда в кислороде;
  • снижается риск летального исхода.

Назначение препаратов-ингибиторов АПФ на ранних сроках ишемической болезни в настоящее время рассматривают как обязательный элемент в терапии. Положительное влияние лекарств выявлено у пациентов с высокой группой риска (после инфаркта, при сахарном диабете и др.). У больных прием ингибиторов АПФ снижает риск развития повторных инфарктов, инсультов и других проявлений сосудистой патологии.

Статины

Статины широко применяют в кардиологии при ИБС до инфаркта, в постинфарктном периоде, при острых коронарных синдромах. К распространенным лекарственным средствам этой группы относятся:

  • Симвастатин;
  • Ловастатин;
  • Правастатин;
  • Флувастатин;
  • Аторвастатин;
  • Розувастатин.

Препараты благотворно влияют на сосудистую стенку, пока больные их принимают. Их назначают каждому пациенту с хронической ишемией (если нет противопоказаний) в течение длительного времени. Кардиологи назначают статины при болезни сердца с риском острого коронарного синдрома.

Нитраты

Популярными среди нитратов являются Нитроглицерин, Изосорбид, Тринитролонг. Лечение ишемической болезни нитратами показано в случаях:

  • сердечной недостаточности;
  • гипертензивного криза;
  • отека легких;
  • стенокардии.

В небольших и умеренных дозах нитраты оказывают выраженное действие на коронарные артерии. После приема препаратов снижается потребление кислорода миокардом, улучшается приток крови к зонам ишемии. Препараты назначают больным со стабильной стенокардией для снижения спазма коронарных сосудов. Для предупреждения приступов стенокардии назначают ретардные формы препаратов.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Амлодипин, Лацидипин, Дилтиазем) находят широкое применение в терапии ишемической болезни сердца. Лечение препаратами приводит к расширению сердечных сосудов, снижению потребления кислорода миокардом, уменьшению частоты сердечных сокращений, усилению коронарного кровотока.

Лекарственные средства замедляют прогрессирование атеросклеротических поражений, улучшают состояние кровеносных сосудов, расслабляют сердечную мышцу, предупреждают склеивание тромбоцитов и образование тромбов. При вазоспастической стенокардии применяют блокаторы кальциевых каналов в сочетании с нитратами.

В настоящее время обсуждается выбор адекватного лечения ишемии сердца. Для предупреждения осложнений болезни (острого коронарного синдрома) пациенты должны регулярно принимать препараты, исключить курение, алкоголь, придерживаться диеты. Благотворное влияние на миокард имеет адекватная повседневная физическая нагрузка.

Тромболитическая терапия

Тромболизисом называется процесс рассасывания (растворения) тромба в сосуде. Естественный тромболизис осуществляется системой ферментов, находящихся в крови. Они способны справиться только с маленькими единичными тромбами. Крупные образования закупоривают просвет, сужают его до полной непроходимости. Лучшее, что можно ожидать от организма, — это построение реканализации. Так именуется прокладывание пути для кровотока через «окно» в самом тромбе.

Ожидать, насколько хватит самостоятельных возможностей у больного, нельзя, поскольку за каждым тромбом стоит прекращение кровотока в русле питающего сосуда. Через небольшой срок в тканях возникает необратимый некроз. Потеря функций участками головного мозга, сердца и других органов приводит к инвалидизации человека, порой изменяет его личность или заканчивается смертью.

Поэтому так важна своевременная помощь в виде введения лекарственных препаратов, способных растворять тромбы.

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств. Доказана способность восстановления ишемизированных клеток, уменьшения зоны повреждения миокарда и головного мозга.

Исследования на животных позволили:

  • установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
  • сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
  • выявить побочные реакции;
  • разработать схему лечения;
  • синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Какие требования сложились к организации в учреждениях здравоохранения полноценного использования методики?

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники. Необходим осмотр специалиста врача-невролога, проведение УЗИ-исследования, магниторезонансной или компьютерной томографии.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

  • сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
  • снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
  • значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

Виды и способы тромболизиса

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

  • селективный — выполняется в течение первых шести часов;
  • неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

  • системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
  • локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Препараты с тромболитическим действием

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

  • Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
  • Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
  • Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
  • Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При инфаркте миокарда:

  • болевой синдром, длящийся дольше получаса;
  • выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭКГ-признаки инфаркта;
  • нестабильное артериальное давление.

При ишемическом инсульте учитываются:

  • клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
  • неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
  • отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Какие существуют противопоказания?

Растворение тромбов может вызвать возобновление кровотечений желудка, кишечника, матки, в легких, почках, если они перенесены в последние 6 месяцев. Поэтому основное противопоказание:

  • недавнее обострение хронических заболеваний, сопровождавшихся внутренним кровотечением;
  • перенесенные операции, последствия реанимационных мероприятий в течение полугода (некоторые авторы ограничиваются двумя неделями);
  • черепно-мозговая травма в последние 2 недели;
  • нарушение свертываемости крови при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе;
  • артериальная гипертония с уровнем систолического давления 200 мм рт. ст. и более;
  • прием непрямых антикоагулянтов;
  • наличие активной язвы желудка;
  • хронические заболевания, влияющие на развитие кровоизлияний (острый панкреатит, аневризма аорты при ее расслоении, перикардит, злокачественные опухоли).

Возраст для тромболизиса не является противопоказанием. Хотя практически верхний предел ограничен 75 годами. Аллергическая реакция к имеющимся препаратам — абсолютное противопоказание к терапии.

Относительными противопоказаниями к тромболизису считаются:

  • операции и травмы давностью более двух недель;
  • геморрагический диатез, как реакция на начало тромболизиса;
  • злокачественные новообразования;
  • сахарный диабет;
  • активное инфекционное заболевание;
  • имеющиеся признаки недостаточности почек или печени;
  • лечение антикоагулянтами в последние полгода.

При инсульте ишемического происхождения к противопоказаниям добавляются:

  • судорожный синдром;
  • подозрение на субарахноидальное кровотечение, кровоизлияние с образованием внутричерепной гематомы;
  • предыдущий инсульт 3 месяца назад;
  • тромбоцитопения в крови;
  • наличие геморрагической ретинопатии;
  • беременность.

Как проводится процедура системной тромболитической терапии?

Международный стандарт времени от поступления в стационар до введения препарата («от двери до иглы») должен составлять 1 час. Это максимальный срок, который дается врачам на консультации, диагностику. Только при четкой организации помощи можно уложиться в этот период.

Существуют правила, которые соблюдаются медицинскими работниками:

  1. если необходимо пациенту установить мочевой катетер или назогастральный зонд, следует этим заниматься до тромболизиса, поскольку впоследствии любые травмы слизистой могут способствовать кровотечениям;
  2. не следует делать внутримышечных инъекций за сутки до процедуры и 24 часа после;
  3. ставить катетер в крупные вены нельзя в первые сутки после терапии.

Никакие другие препараты одновременно вводить не рекомендуется. Показано дыхание увлажненной смесью кислорода.

Пациент находится под мониторным контролем 24 часа. У него проверяют:

  • артериальное давление;
  • частоту пульса и дыхания;
  • измеряют температуру тела.

Какие возможны осложнения?

Тромболитическая терапия может дать осложнения в виде:

  • Кровотечений как довольно интенсивных с падением гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов, так и незначительных в виде кровоточивости десен, из ранки в месте введения иглы. При этом прекращаются следующие введение тромболитиков, накладывают тугие повязки.
  • Повышение температуры и озноб — зафиксированы у 5% пациентов.
  • Гипотония — понижение артериального давления наблюдается в 10–15% случаев, чаще от действия Стрептокиназы.
  • Кожная сыпь — возможна у 1/3 больных, пролеченных Стрептокиназой или Анистреплазой. При тяжелых случаях назначаются кортикостероиды.

Особенности применения метода при разных состояниях

Острый коронарный синдром (ОКС) включает клинические формы тяжелой нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда. Установлено, что кроме оптимальных сроков для спасения миокарда, нужно считаться с необходимостью тромболизиса даже после 6–12 часов. Особенно если не удается полностью купировать болевой синдром.

Поздний тромболизис при переднем инфаркте миокарда позволяет существенно снизить летальность, его нельзя считать бесполезным. Оказалось, метод:

  • положительно влияет на функцию левого желудочка;
  • улучшает заживление окружающих тканей;
  • способствует развитию коллатерального кровоснабжения;
  • предотвращает аритмии.

При тромбоэмболии легочной артерии используются 2 режима тромболизиса по ускоренной и обычной схеме: введение Стрептокиназы, Урокиназы, Альтеплазы.

  • Обычная схема представляет большую «нагрузочную» дозу в первые полчаса, затем продолжение капельного введения в течение 12–24 часов.
  • Ускоренный вид подразумевает быстрое капельное вливание всей дозировки за 2 часа.

Для Альтеплазы ускоренным методом вводится часть раствора за 15 минут, обычным — за 2 часа. Использование селективного метода подведения тромболитика прямо к тромбу не показало особой эффективности.

Геморрагические осложнения при лечении ТЭЛА остаются в пределах 13%. В 1,8% случаев образуются внутричерепные кровоизлияния.

Исследования показали вероятность сохранения благоприятного исхода тромболизиса в срок от 3 до 4,5 часов от начала симптоматики. Поэтому метод применим только у 30% пациентов, поступающих в оптимальные сроки.

Неврологи указывают на вынужденную ограниченность методики в РФ только для 3–5 % нуждающихся. Хотя специализированные центры в разных странах показывают до 27%.

Как оценивается эффективность терапии?

Эффект проведенной тромболитической терапии оценивается по МРТ и КТ головного мозга при ишемическом инсульте, коронарограмме после инфаркта миокарда, уменьшению болевого синдрома.

Коронарография после тромболизиса проводится спустя 1,5 часа от начала процедуры. Она показывает постепенное восстановление проходимости сосуда через тромб. При этом тромбообразование продолжается, но преобладает распад.

Для оценки разработана шкала степеней:

  • 0 — контраст не проходит сквозь затромбированное место;
  • 1 — контраст очень слабо проникает за тромб;
  • 2 — обнаруживается хорошо видимый, но замедленный кровоток;
  • 3 — полностью заполняется русло сосуда, проходимость восстанавливается.

Организация тромболитической терапии остается проблемой современной медицины. Но ее решение даже при ограниченных возможностях позволило снизить летальность от инфаркта миокарда среди получивших терапию в первый час на 51%, а в течение трех часов — на 25%. Поэтому ведущие институты мира трудятся над разработкой привычного для населения таблетированного препарата, который можно было бы применять сразу в домашних условиях.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий